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指南解读|EAU2020尿石症:泌尿系结石手术管理
普生医疗
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2021-03-09

随着时代发展,科学技术取得了巨大的进步,但尿路结石的发病率仍居高不下。

2020版EAU尿路结石指南详细介绍了尿路结石的多种诊疗方案,为进一步提升泌尿系结石的诊疗水平,普生医疗与大家一起交流其关于碎石手术相关部分


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3.4.6 输尿管镜检查术(URS)
(逆行/顺行 RIRS)

目前标准的硬性输尿管镜前端直径 < 8F,可应用检查整个输尿管。随着技术进步和电子摄像的普及,使软性输尿管镜在输尿管中的应用愈加有利。

在某些情况下,有症状的近端输尿管结石(结石直径>15mm)合并集合系统扩展或输尿管不适合逆行操作时,应考虑施顺行输尿管结石进行切除。


 肾结石输尿管镜检(RIRS)



随着内窥镜的微型化,弯曲性能的优化,光学质量提升和工具的改进,以及产品一次性使用等在内的技术改进,使得输尿管镜检查在肾和输尿管结石中的应用逐渐增多。输尿管软镜(RIRS)已取得很大技术进步。最近一项针对 > 2 cm肾结石的系统评价表明,每例患者接受1.45次手术时可获得累积结石清除率(SFR)为91%,4.5%的并发症> Clavien 3 。基于图像质量的提高,电子内窥镜手术时间更短

结石需击碎后分解方能取出,若肾下极结石难以击碎,将结石移至其他更容易到达的肾盏,这或许有助于碎石。

软性输尿管镜镜体较细,柔韧性强,末端的弯曲度较大,有助于多角度观察和术中操作,结石清除率较高,且具有术后恢复快,住院时间短,出血少,并发症少等优点,受到临床工作者一致好评。


普生一次性电子输尿管软镜
具有无需消毒、无需维护、弯曲性能优异、图像质量佳、性价比高等特点。


 

 输尿管镜的最佳临床实践 




上尿路的进入


尽管局部或椎管内麻醉是可行的,但大多数手术还是在全身麻醉下进行的。静脉镇静适用于输尿管下端结石的女性患者。顺行输尿管镜是治疗较大的、有症状的上端输尿管结石的一种选择。
安全因素


手术室应常规配备X线透视设备。即使某些团队证明无需(安全导丝)也可进行输尿管镜的检查,我们也建议放置安全导丝,如有必要,还应提供球囊和塑料扩张器。行硬性输尿管检查前,在必要时先采用可视扩张设备,如果无法进入输尿管,输尿管镜下留置D-J管7-14天作为另一种选择。同期双侧输尿管镜是可行的,能获得同等较低的结石清除率,但总体并发症发生率略高(大多数为Clavien I和II)。
输尿管鞘

插入(通过导丝)不同型号的亲水性涂层的软镜鞘(最小内径 9F)进入输尿管时,软镜鞘上段插入上端输尿管即可。

输尿管鞘可多次重复轻巧置入上尿路,大大方便了输尿管(软)镜镜检术。输尿管鞘通过持续的(灌注液)流出,改善手术视野,降低肾盂内压,并尽可能缩短手术时间。

输尿管鞘的置入可能会引起输尿管损伤,预先留置支架可将风险降至最低。使用软镜鞘没有长期副作用的相关数据。较多研究显示,在结石清除率与输尿管损伤中(留置输尿管鞘与否)并无差异,但明确表明可以降低术后感染并发症。输尿管鞘的使用选择取决于主刀医生的喜好。

结石取出术

输尿管镜的目的是彻底清除结石。“Dust and Go” 策略应仅限于处理较大(肾)结石。取石可通过内窥镜钳或套石网篮,只有镍钛合金制成的网篮可用于输尿管软镜。

体内碎石

最高效的碎石设备是钇铝石榴石(Ho:YAG)激光即钬激光,它对所有结石类型均有效,目前是输尿管镜和软性肾镜的最佳标准(3.4.6部分)。气压弹道和超声系统可以在输尿管硬镜中使用,具有很高的碎石功效。

结石向肾脏移位是一个普遍问题,可以通过在结石以上放置特殊的封堵器来预防结石移位。钬激光碎石术后采用药物排石可增加结石清除率,并减少肾绞痛发生。

输尿管镜术前留置支架管

输尿管镜取石术前不需要常规的支架置入术。然而,预先置入支架有利于输尿管镜下结石的处理,提高结石清除率,并减少术中并发症。

前瞻性随机试验发现,在简单输尿管镜术(完全清除结石)无需常规置入支架,支架的置入可能与更高的术后并发症和成本有关。输尿管支架的留置时间较短,一天即可获得大致接近的结局 。对于并发症风险发生率较高的患者可置入支架管(例如输尿管外伤、残余结石、出血、穿孔、泌尿道感染或怀孕),并在所有可疑的情况下,避免紧急情况。支架置入的理想时间尚不明确,大多数泌尿科医师倾向于输尿管镜术后1-2周。α-受体阻滞剂可降低输尿管支架的并发症,并提高支架管的耐受性。

输尿管镜术后药物排石

激光碎石术后的药物排石治疗可促进结石碎片排出并减少(肾)绞痛发作。

输尿管镜并发症

输尿管镜术后总并发症的发生率为9%-25%,大多数并发症较轻,不需要干预;输尿管撕脱和狭窄很少见(<1%);术中穿孔是并发症的最重要危险因素。


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3.4.7 经皮肾碎石取石术


经皮肾镜取石术仍然是较大肾结石的标准手术。
有不同(规格)的硬性和软性内窥镜可供选择,主要根据外科医生自己的喜好。标准通道鞘为24-30F。较小的通道鞘为<18F,最初用于儿科,现在越来越多应用于成人。

禁忌症:

抗凝治疗患者必须在手术前后进行仔细监测

PNL之前必须停止抗凝治疗

其他重要的禁忌症:

未见治疗的泌尿道感染
预定通道鞘周围组织肿瘤
肾脏潜在恶性肿瘤
妊娠(3.4.14.1部分)

  

经皮肾碎石取石术的最佳临床实践 



体内碎石

PNL有几种体内碎石术的方法。超声和气压弹道系统最常用于硬性肾镜碎石,而激光越来越多地应用于小型仪器。随着YAG钬激光已逐渐成为标准,输尿管软镜激光碎石的手术还需要(激光)能耐受软镜前端弯曲。

术前影像

术前影像学评估总结在3.3.1部分。超声或CT可为肾脏及其周围结构的穿刺路径提供参考信息(例如脾、肝、大肠、胸膜和肺)。

患者体位

俯卧位和仰卧位具有同样的安全性,但仰卧位需要有适当的设备可以正确地摆置病人,例如x光设备和手术台,大多数研究无法证明仰卧位经皮肾取石术在手术时间方面存在优势,由于俯卧位可为穿刺提供更多的(位置)选择,因此更适合肾上极或多通道穿刺,另外,仰卧位也允许同时使用输尿管软镜。

穿刺

X光是手术中最常用的影像学方法。(同时联合)使用超声可减少射线暴露。

术前CT与术中超声的使用有利于辨别皮肤与肾脏间的组织结构,减少器官损伤。肾盏穿刺可直接在软镜直视下穿刺。

经皮肾扩张

经皮穿刺通道的扩张可通过金属套件、单个(系列)扩张器或球囊扩张器来实现,尽管有论文表明单步扩张法与其他方法同样有效,但结局差异很可能与外科医生经验有关,而非扩张技术。

设备的选择

尿石症专家小组通过系统评价分析较小的通道鞘(<22F,mini-pnl)经皮肾手术的结果。对比微通道手术和标准通道手术的结石清除率相当。手术使用微型设备会减少失血量,但手术时间往往会明显延长,其他并发症并无明显差异。然而证据质量较差,只有两个随机对照试验,其余大多数研究仅是单组病例研究。此外,结石类型和所使用的通道鞘大小多种多样,因此产生偏倚和混杂的风险很高。

肾造瘘管和支架管

经皮肾手术结束时决定是否放置肾造瘘管取决于以下几个因素:

  • 结石残余
  • 二期镜检术的可能性
  • 术中明显出血
  • 尿外渗
  • 输尿管梗阻
  • 感染性结石引起的潜在耐药菌
  • 孤立肾
  • 出血体质
  • 计划经皮肾化学溶石
较小造瘘管在减轻术后疼痛方面具有一定的优势。未留置肾造瘘管及输尿管支架管,称为完全无管化经皮肾。无管化经皮肾无需留置肾造瘘管。在不复杂的病例中,报道称完全无管化可缩短住院时间且无不良反应。
经皮肾取石术并发症

针对近1.2万名患者的一项系统评价分析显示,与经皮肾手术相关并发症的发生率为:发热10.8%,输血7%,胸腔并发症1.5%,败血症0.5%,器官损伤0.4%,栓塞0.4%,尿性囊肿0.2%和死亡0.05%。

即使术前尿培养阴性及围手术期预防性使用抗生素,也可能发生围手术期发热,因为肾结石本身可能是感染性结石。因此,术中肾结石细菌培养可能有助于术后抗生素的选择。术中灌注压力<30mmHg和术后尿液引流通畅可能是预防术后败血症的重要因素。若经皮肾术后出血可短暂夹闭肾造瘘管,在严重出血的情况下,必要时可通过超选择性动脉栓塞治疗。



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3.4.15.5 儿童结石的治疗腔内手术




硬性/半硬性输尿管镜检查 



输尿管软镜术结石清除率为81%-98%,再次治疗率为6.3%-10%,并发症发生率为1.9%-23%。近年来,输尿管软镜越来越多地用于儿童输尿管结石治疗。与成人相似,输尿管镜取石术前不需要常规支架置入,但术前进行支架置入可能提高结石清除率,并降低并发症的发生率。儿童输尿管镜取石术后置入支架是需麻醉儿童再治疗的重要适应症。

输尿管软镜/逆行肾内手术



应用输尿管软镜 (FURS)治疗小儿肾结石已成为一种有效的治疗方法。最近研究显示儿童结石清除率为76%-100%,再治疗率为0%-19%,并发症发生率为0-28%。年龄小、胱氨酸成分、结石直径大以及未预留支架等因素容易导致儿童输尿管软镜 (FURS)手术失败。
在不适用体外冲击波碎石术情况下,输尿管软镜 (FURS)可能是治疗低钙结石一种特别有效的选择。
对于较大的复杂肾结石,与经皮肾镜取石术相比,输尿管软镜取石术的结石清除率明显较低(71% vs.95%),与较少的辐射暴露、较低的并发症发生率和较短的住院时间密切有关。回顾性数据表明,与微创经皮手术相比,输尿管软镜取石术可能具有结石清除率更低,手术时间更短、透视时间更少和住院时间更短的(优势)。最近发表的荟萃分析也证实了上述结果。

对于较大的复杂肾结石,输尿管软镜取石术与经皮肾镜取石术相比,前者结石清除率明显较低(71% vs.95%),这与较少的辐射暴露、较低的并发症发生率和较短的住院时间密切有关;回顾性数据表明,输尿管软镜取石术与微创经皮手术相比,前者可能具有结石清除率更低,手术时间更短、透视时间更少和住院时间更短的优势,最近发表的荟萃分析也证实了上述结果。

 经皮肾镜取石术 



对于经皮肾镜取石术的适应症,儿童与成人相似,包括>2厘米肾结石、不适用体外冲击波碎石术和输尿管镜取石术的小结石。据报道,单次经皮肾镜取石术治疗后儿童的结石清除率为71.4%-95%,总体并发症发生率为20%。失血量增加与严重的肾积水、更长的手术时间以及更多更大的取石通道等方面相关。儿童年龄和结石负荷倾向于在儿童进行PNL期间使用较大的器械。设备的微型化提高了无管化在儿童手术中的广泛应用,可以减少住院时间和术后疼痛。

经皮肾镜取石术可能对发育中儿童的肾实质存在不良影响,5%的病例报告了局灶性损伤。Cicekbilek等人在经皮肾镜取石术前和术后进行二巯基琥珀酸 (DMSA)扫描检查,研究表明通道大小在12-24F之间,不会对儿童肾脏造成重大伤害。



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尿路结石治疗策略



输尿管结石的治疗策略(如需主动取石)





*注:SWL=体外冲击波碎石术;URS=输尿管镜(取石术)



 肾结石的治疗策略(如需积极治疗时)





*注:PNL = 经皮肾镜碎石取石术;RIRS = 输尿管软镜碎石取石术;
SWL = 体外冲击波碎石术;
URS = 输尿管镜(取石术);Endourology = 腔内手术



 参考文献 

 

2020版 EAU尿石症指南(EAU Guidelines:Urolithiasis)

原文链接:https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/#3


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